¿Cómo evaluar el dolor en niños? Instrumentos y estrategias efectivas

El manejo adecuado del dolor en pacientes pediátricos es un desafío crucial en el ámbito de la salud. A pesar de los avances en el campo, este sigue siendo a menudo subdiagnosticado y subtratado en esta población vulnerable. Una evaluación precisa y completa del dolor es fundamental para dar un tratamiento eficaz y mejorar la calidad de vida de pacientes pediátricos.

En este artículo, exploraremos las diferentes herramientas y estrategias disponibles para la evaluación del dolor en pacientes pediátricos, con el objetivo de proporcionar a los enfermeros y enfermeras una guía práctica y basada en la evidencia.

Instrumentos de evaluación del dolor en pacientes pediátricos

Escalas de autoinforme

Las escalas de autoinforme son herramientas ampliamente utilizadas para evaluar el dolor en niños que pueden comunicarse verbalmente, generalmente a partir de los 3 años de edad. Estas escalas permiten que el propio paciente pediátrico comunique su experiencia de malestar de manera directa. Algunas de las escalas más comunes son:

• Escala Visual Analógica (EVA): La EVA consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros donde el niño señala el punto que mejor representa su nivel de malestar. Un extremo representa “sin dolor” y el otro “el peor dolor posible”. Para niños en edad escolar, esta escala ofrece mayor sensibilidad que las escalas numéricas simples, permitiendo captar pequeños cambios en la intensidad del de la sensación. Sin embargo, requiere cierta capacidad de abstracción, por lo que suele ser más efectiva en niños mayores de 7 años.
• Escala de Caras: Existen varias versiones, como la Escala de Caras de Wong-Baker o la Escala de Caras Revisada (FPS-R). Estas escalas presentan una serie de expresiones faciales que van desde una cara feliz (sin dolor) hasta una cara que muestra sufrimiento intenso. Son particularmente útiles en niños de 3 a 7 años, ya que no requieren habilidades numéricas y conectan con la expresión emocional que los niños asocian a la aflicción física. Estudios han demostrado su validez transcultural, siendo efectivas en diferentes contextos socioeconómicos y lingüísticos.
• Escala Numérica: En esta escala, el niño asigna un número del 0 al 10 para indicar la intensidad de sus sensaciones, donde 0 representa “sin dolor” y 10 “el peor dolor imaginable” (Farwell & Helmreich, 2008). A menudo se complementa con descriptores verbales y colores para facilitar la comprensión. Esta escala es especialmente apropiada para niños en edad escolar (7-12 años) que han desarrollado conceptos numéricos básicos. Su principal ventaja es la simplicidad y la facilidad de registro en la documentación clínica (Mahon et al., 2015).

Estas escalas son sencillas de usar, fáciles de comprender y permiten una evaluación rápida. Sin embargo, su aplicación se limita a pacientes con un cierto nivel de desarrollo cognitivo y comunicativo. Factores como la ansiedad, el estrés, la presencia de los padres y el entorno clínico pueden influir en las respuestas. Es recomendable:

• Explicar la escala en un momento de calma, antes de procedimientos dolorosos
• Verificar la comprensión mediante ejemplos de situaciones comunes
• Usar consistentemente la misma escala para el mismo paciente a lo largo del tiempo
• Documentar no solo la puntuación, sino también las circunstancias y comportamientos asociados

La selección de la escala más apropiada debe basarse en la edad del niño, su desarrollo cognitivo, experiencias previas con el dolor y preferencias individuales.

Escalas de observación conductual

Cuando los niños no pueden comunicarse verbalmente, las escalas de observación conductual son una alternativa valiosa. Estas escalas se basan en la evaluación de indicadores conductuales y fisiológicos, como expresiones faciales, movimientos corporales, llanto, cambios en los signos vitales, entre otros.

• FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability): La FLACC ha demostrado excelente fiabilidad interobservador (>0.85) y validez en múltiples estudios para niños de 2 meses a 7 años. Es particularmente útil en entornos postoperatorios y se ha adaptado específicamente para niños con discapacidades cognitivas (FLACC-R). Evalúa 5 categorías conductuales en una escala de 0 a 2 puntos, con una puntuación total que oscila entre 0 y 10:
  • Cara (Face): Desde expresión relajada o sonriente (0) hasta fruncimiento frecuente del ceño, mandíbula tensa (2)
  • Piernas (Legs): Desde posición normal/relajada (0) hasta pataleos o piernas tensas y elevadas (2)
  • Actividad (Activity): Desde posición quieta (0) hasta arqueado, rígido o con sacudidas (2)
  • Llanto (Cry): Desde sin llanto (0) hasta llanto constante, gritos o sollozos (2)
  • Consolabilidad (Consolability): Desde contento/relajado (0) hasta dificultad para consolarlo o calmarlo (2)
• NIPS (Neonatal Infant Pain Scale): Es especialmente valiosa para la evaluación durante procedimientos invasivos en neonatos. Estudios han mostrado que tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75% para detectar dolor agudo en este grupo poblacional. Se recomienda utilizarla junto con la evaluación de parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Diseñada específicamente para evaluar dolencias en recién nacidos y lactantes. Valora 6 indicadores conductuales y fisiológicos.
  • Expresión facial: 0 (relajada) a 1 (contraída)
  • Llanto: 0 (ausente) a 2 (vigoroso)
  • Patrón respiratorio: 0 (relajado) a 1 (irregular/contenido)
  • Movimiento de brazos: 0 (relajados) a 1 (flexionados/extendidos)
  • Movimiento de piernas: 0 (relajadas) a 1 (flexionadas/extendidas)
  • Estado de alerta: 0 (dormido/tranquilo) a 1 (inquieto/agitado)
• COMFORT: La versión más reciente, la COMFORT-B (Behavioral), elimina los parámetros fisiológicos y se centra exclusivamente en indicadores conductuales. Esta escala ha sido validada para evaluar tanto dolor como sedación en niños de 0 a 18 años en unidades de cuidados intensivos, mostrando una excelente sensibilidad para detectar cambios tras la administración de analgésicos. Escala multidimensional que evalúa 8 indicadores relacionados con el estado de alerta, movimiento, tono muscular, entre otros.
  • Alerta: De profundamente dormido (1) a hiperalerta (5)
  • Calma/Agitación: De calmado (1) a muy agitado (5)
  • Respuesta respiratoria (en pacientes ventilados)
  • Llanto (en pacientes no ventilados)
  • Movimientos físicos: De ausentes (1) a vigorosos (5)
  • Tono muscular: De relajado (1) a rígido (5)
  • Tensión facial: De músculos faciales relajados (1) a músculos faciales muy tensos (5)
  • Presión arterial media: En relación con valores basales
  • Frecuencia cardíaca: En relación con valores basales

Estas escalas requieren entrenamiento y práctica por parte del personal de enfermería para lograr una evaluación precisa. Algunos aspectos clave a considerar:

• Entrenamiento del personal: Se recomienda capacitación específica y evaluaciones periódicas de concordancia entre observadores.
• Factores confusores: Los comportamientos observados pueden reflejar no solo dolor sino también hambre, ansiedad, miedo o incomodidad.
• Variabilidad individual: Algunos niños, especialmente aquellos con exposición prolongada al dolor, pueden mostrar respuestas conductuales atípicas o atenuadas.
• Documentación sistemática: Realizar evaluaciones en diferentes momentos: en reposo, durante procedimientos y después de intervenciones analgésicas.
• Adaptación contextual: En niños con alteraciones neurológicas o del desarrollo, estas escalas pueden requerir modificaciones específicas.

La combinación de diferentes métodos de evaluación (escalas conductuales, parámetros fisiológicos e información proporcionada por los cuidadores sobre patrones habituales del niño) ofrece la valoración más completa y precisa del dolor en pacientes pediátricos no verbales (Guasconi et al., 2021, p. e2021370).

Escalas mixtas

Algunas escalas combinan elementos de autoinforme y observación conductual, buscando una evaluación más completa del dolor pediátrico. Estos instrumentos híbridos son especialmente valiosos porque integran la experiencia subjetiva del niño con observaciones objetivas realizadas por profesionales sanitarios.

Estas escalas mixtas pueden ser particularmente útiles en niños con habilidades comunicativas limitadas o que presentan dificultad para comprender las escalas de autoinforme tradicionales, ofreciendo un enfoque más inclusivo y centrado en el paciente para la evaluación del dolor pediátrico.

• OUCHER: La escala OUCHER es un instrumento de evaluación del dolor diseñado específicamente para niños de entre 3 y 12 años. Según Turco et al., (2023), la versatilidad de OUCHER permite que los pacientes más pequeños o con limitaciones comunicativas utilicen el componente fotográfico, mientras que los niños con mayor desarrollo cognitivo pueden emplear la escala numérica. Una característica distintiva es la disponibilidad de versiones culturalmente adaptadas con fotografías de niños caucásicos, afroamericanos e hispanos, lo que aumenta su relevancia cultural y facilita la identificación del paciente con las imágenes. Los estudios de validación han demostrado que OUCHER presenta una alta correlación con otras escalas validadas y una excelente fiabilidad test-retest. Es particularmente útil en entornos ambulatorios y durante procedimientos dolorosos, donde se requiere una evaluación rápida pero precisa. Consta de dos componentes principales:
  • Componente fotográfico: Presenta seis fotografías a color de rostros que muestran distintos niveles de dolencias, ordenadas verticalmente desde “sin dolor” (abajo) hasta “el máximo dolor posible” (arriba).
  • Componente numérico: Una escala vertical de 0 a 10, dispuesta paralelamente a las fotografías, donde 0 representa “sin dolor” y 10 “el peor dolor posible”.
• r-FLACC (revised-FLACC): Es una versión revisada y ampliada de la escala FLACC original, desarrollada específicamente para pacientes pediátricos con deterioro cognitivo o dificultades comunicativas. Mantiene las cinco categorías de la FLACC original (Face, Legs, Activity, Cry y Consolability). Sin embargo, la r-FLACC incorpora dos innovaciones fundamentales:
  • Descriptores individualizados: Incluye espacio para que los padres o cuidadores habituales añadan comportamientos específicos que su hijo muestra cuando experimenta malestar, personalizando así la evaluación.
  • Integración de autoinforme: Cuando es posible, incorpora la valoración del propio niño mediante métodos adaptados a su nivel de comunicación (señalamiento, sistemas de comunicación aumentativa, etc.) (Elbilsha et al., 2024).

Estas escalas mixtas ofrecen varias ventajas en la práctica clínica:

• Evaluación integral: Combinan datos objetivos (observación) con la experiencia subjetiva del padecimiento (autoinforme), proporcionando una visión más completa.
• Adaptabilidad a diferentes capacidades comunicativas: Son especialmente útiles para infantes en el espectro entre la comunicación completa y la no verbal.
• Inclusión de los cuidadores: Particularmente en la r-FLACC, la incorporación del conocimiento de los padres sobre expresiones idiosincrásicas de dolor mejora significativamente la precisión de la evaluación.
• Continuidad en la evaluación: Permiten seguir la evolución del dolor en pacientes cuyas capacidades comunicativas pueden fluctuar debido a diversos factores.

Estrategias efectivas para la evaluación del dolor pediátrico

Además de los instrumentos de evaluación, es importante considerar diversas estrategias que pueden mejorar la precisión y efectividad de la evaluación en pacientes pediátricos:

1. Involucrar al niño y a la familia: Explicar de manera sencilla y adaptada a la edad del niño el proceso de evaluación, y fomentar su participación activa. Asimismo, considerar las observaciones y percepciones de los padres o cuidadores.
   • Comunicación adaptada: Utilizar lenguaje apropiado para la edad; por ejemplo, términos como “molestia”, “pinchazo” o “apretón” pueden ser más comprensibles que “dolor” para niños pequeños.
   • Empoderamiento del paciente: Enseñar al niño que comunicar su dolor es importante y no un signo de debilidad.
   • Valoración del conocimiento parental: Los padres pueden identificar cambios sutiles en el comportamiento que pueden pasar desapercibidos para el personal sanitario, especialmente en niños con necesidades especiales o patrones de expresión del dolor atípicos.
   • Continuidad en la evaluación: Incorporar a los cuidadores en el proceso permite mantener consistencia en las evaluaciones, incluso cuando cambia el personal sanitario.
2. Utilizar múltiples fuentes de información: Combinar la evaluación del autoinforme del niño con la observación conductual y fisiológica, y la información proporcionada por los padres o cuidadores. Esto permite obtener una visión más completa.
   • Triangulación de datos: La concordancia entre diferentes fuentes (autoinforme, observación conductual, cambios fisiológicos) aumenta la confiabilidad de la evaluación.
   • Detección de discrepancias significativas: Cuando existe incongruencia entre el autoinforme y los signos observables, puede indicar componentes emocionales del dolor, efectos de medicación o mecanismos de afrontamiento.
   • Documentación integral: Registrar no solo puntuaciones numéricas sino también descriptores cualitativos, localizaciones específicas y factores moduladores.
   • Uso de tecnología: Incorporar, cuando sea posible, dispositivos de monitorización como variabilidad de frecuencia cardíaca o conductancia cutánea para complementar evaluaciones tradicionales.
3. Evaluar en diferentes momentos: Realizar evaluaciones periódicas, tanto en reposo como durante procedimientos o actividades que puedan ser dolorosas. Esto ayuda a identificar cambios en la intensidad y características del dolor a lo largo del tiempo.
   • Evaluación basal: Establecer una línea base al ingreso o durante periodos sin estímulos dolorosos conocidos.
   • Monitorización durante intervenciones: Evaluar antes, durante y después de procedimientos potencialmente dolorosos.
   • Seguimiento post-analgesia: Valorar sistemáticamente la efectividad de las intervenciones analgésicas (30-60 minutos después para analgésicos orales; 15-30 minutos para intravenosos).
   • Patrones temporales: Identificar patrones circadianos o relacionados con actividades específicas que puedan influir en la experiencia dolorosa.
   • Dolor incidental o irruptivo: Prestar especial atención a episodios de dolor súbito en pacientes con malestar crónico o postoperatorio.
4. Considerar el contexto y las características del niño: Factores como la edad, el desarrollo cognitivo, el estado emocional y el contexto cultural pueden influir en la expresión y percepción. Es importante tener en cuenta estas variables al momento de la evaluación.
   • Adaptaciones neurodiversas: Modificar las evaluaciones para niños con trastornos del espectro autista, quienes pueden manifestar el dolor de formas atípicas (autolesiones, comportamientos repetitivos intensificados).
   • Sensibilidad cultural: Reconocer que expresiones aceptables varían según contextos culturales; algunas culturas fomentan la estoicidad mientras otras permiten expresiones más abiertas.
   • Experiencias previas: Considerar el historial y experiencias médicas anteriores que pueden condicionar respuestas actuales.
   • Comorbilidades: Adaptar evaluaciones para niños con condiciones que alteran la percepción sensorial o la capacidad de comunicación.
   • Estado emocional: El miedo, ansiedad o estrés pueden amplificar la percepción de malestar, mientras que la distracción puede atenuarla.
5. Capacitar al personal de enfermería: Brindar formación continua al personal de enfermería sobre las diferentes herramientas y estrategias de evaluación del dolor pediátrico. Esto asegura una aplicación adecuada y una interpretación precisa de los resultados.
   • Simulaciones prácticas: Realizar ejercicios de evaluación con casos simulados para mejorar la precisión y consistencia entre observadores.
   • Actualización periódica: Implementar sesiones regulares sobre avances en evaluación del dolor pediátrico e incorporar investigación reciente.
   • Mentoría clínica: Establecer sistemas donde enfermeros experimentados supervisen y retroalimenten a profesionales noveles.
   • Evaluación de competencias: Implementar verificaciones periódicas de habilidades de evaluación para mantener estándares de calidad.
   • Abordaje de barreras: Identificar y abordar obstáculos organizacionales o actitudinales que dificulten la evaluación adecuada del dolor.
6. Implementar protocolos estandarizados: Desarrollar e implementar protocolos institucionales que guíen la evaluación y el manejo del dolor en pacientes pediátricos. Esto promueve la consistencia y la calidad en la atención.
   • Algoritmos de decisión: Crear diagramas de flujo que orienten la selección de herramientas según características del paciente y contexto clínico.
   • Documentación electrónica: Incorporar escalas validadas en los sistemas de historia clínica electrónica, facilitando el seguimiento longitudinal.
   • Alertas clínicas: Establecer umbrales de puntuación que activen respuestas protocolizadas (consulta con especialistas, cambios en analgesia).
   • Auditorías regulares: Evaluar sistemáticamente el cumplimiento y efectividad de los protocolos, realizando ajustes según resultados.
   • Enfoque multidisciplinar: Incorporar perspectivas de diferentes profesionales (enfermería, medicina, psicología, fisioterapia) en el desarrollo de protocolos integrales.
   • Inclusión de medidas no farmacológicas: Integrar en los protocolos técnicas complementarias como distracción, relajación o técnicas cognitivo-conductuales apropiadas para cada grupo etario.

La implementación cohesionada de estas estrategias permite establecer un sistema de evaluación del dolor pediátrico centrado en el paciente, culturalmente sensible y clínicamente efectivo, mejorando significativamente la calidad asistencial y los resultados en salud.

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